טיפול בחדר היברידי

חדר ניתוח היברידי – גישה חדשה למניעה וטיפול בדימומים קטסטרופליים

שילוב של טכנולוגיה חדישה ומיומנות כירורגית מאפשר למנוע או לטפל בתוצאות קטסטרופליות של שליה נעוצה, דמם מסיבי אחרי הלידה, הריון בצלקת או בצוואר הרחם

מספר מצבים דרמטיים במיילדות וגינקולוגיה, כמו דימום מסיבי אחרי לידה, שליה חודרנית והשתרשות הריון באתרים נדירים, כגון צלקת ניתוח קיסרי וקרן הרחם, עלולים להידרדר לקטסטרופות. הגישה למניעת או טיפול במצבים אלה עברה מהפך בשנים האחרונות. בעבר היתה הגישה כירורגית מלווה בתחלואה ובתמותה, ובדרך כלל הצריכה מתן מנות דם מרובות. עם הזמן ניתן היה להשתמש ברוב המקרים בטיפול תרופתי כמו הזרקת מתוטרקסט להריונות בהשרשה אבנורמלית ונעשה שימוש בתחליפי דם ותפקודי קרישה מתקדמים כמו נובו-סבן במקרי דימום מסיבי. לאותם מקרים שבהם אין מנוס מטיפול כירורגי, נכנס השימוש בחסימות זמניות או קבועות של כלי הדם על ידי מומחים לרדיולוגיה פולשנית. במחלקתנו בוצעו פעולות רבות ביחידה לרדיולוגיה פולשנית, לפני או אחרי טיפול בחדר ניתוח.

בשנתיים האחרונה שדרגנו את שיתוף הפעולה ובדומה למספר מרכזים אחרים בעולם, הקמנו חדר ניתוח היברידי ביחידה לרדיולוגיה פולשנית וכבר ביצענו בו 14 ניתוחים. זאת כדי לאפשר ביצוע פעולות כירורגיות בביטחון הנסמך על האפשרות להדגמת וחסימת כלי דם מהירה במקרה של דימום מסיבי.

הסיבה העיקרית להקמת חדר הניתוח ההיברידי היא העלייה בהיארעות שליה נעוצה. בגיליון הקודם של כתב עת זה נדונה התופעה. המאמר הנוכחי מציג את הגישה העדכנית למניעה וטיפול בתוצאות הקטסטרופליות של שליה נעוצה ומצבים דרמטיים נוספים במיילדות ובגינקולוגיה.

העלייה בהיארעות שליה נעוצה

השרשה פתולוגית של השליה מתבטאת כשליה דבוקה מקומית ((Accreta, שליה דבוקה חודרנית,  (Increta) ושליה דבוקה חודרנית פולשנית (Percreta). ההיארעות עלתה עם השנים ונעה בין  1:93000 ל-1:540 הריונות. ההיארעות הגבוהה ביותר דווחה בישראל – 0.9 אחוז, ובתאילנד – 0.2 אחוז. ההיארעות הנמוכה ביותר דווחה באירלנד – 0.001 אחוז. העלייה הדרמטית בהופעת השרשת שליה הפתולוגית בין השנים 1930 ו-1980 מ-1:30,000 ל-1:2,510 ו-1:540 לידות ב-2006 מקבילה לעלייה בשכיחות הניתוחים הקיסריים בעשורים האחרונים. מספר מחקרים הראו יחס ישיר בין מספר הצלקות ברחם לעלייה בסיכון להשרשה פתולוגית של השליה.

הסיכון להשרשה פתולוגית של השליה הוא כפול באישה שבעברה ניתוח קיסרי אחד מאשר למי שעברה לידה רגילה. אישה שעברה ארבעה ניתוחים קיסריים נמצאת בסיכון פי תשעה עד 30 לשליה נעוצה, ולאישה שבעברה ניתוח קיסרי ושליית פתח בהריון נוכחי סיכון של עד 67 אחוז לשליה חודרנית.

האטיולוגיה של השתרשות פתולוגית של השליה אינה ידועה. משערים כי נזק או פגם בשכבה הבזלית של הדצידואה מאפשר השרשה של השליה למיומטריום וכן מעלה הפרשה של  tissue inhibitor of metalloproteinase ו transforming growth factor-β  שגורם לפרוליפרציה, למיגרציה ולחדירה מוגברת של סיסי שליה.

גורמי סיכון להתפתחות שליה נעוצה כוללים מספר גדול של לידות, נזק לכלי הדם של רירית הרחם עקב הזדקנות, מצבים מילדותיים כמו שליית פתח, צלקות על פני הרחם, ניתוחים קודמים ברחם, תסמונת אשרמן, הרס רירית הרחם וטיפול קרינתי בעבר. שליית פתח היא גורם סיכון להשרשה לא תקינה של השליה גם ללא גורמי סיכון אחרים.

לאחרונה הועלתה השערה שקיים  גורם גנטי הקשור להשתרשות לא תקינה של השליה. יתר על כן, דווח כי עובר ממין נקבה מעלה סיכון להשתרשות לא תקינה, כנראה בשל השפעה שונה של ההורמונים המופרשים מהגונדות של העוברים על השתרשות השליה.

השרשה פתולוגית של השליה מאופיינת בהשרשה של סיסי שליה ישירות אל שטח הפנים של שריר הרחם או חדירתם  לתוך שריר הרחם עצמו תוך היעלמות של השכבה הבזלית. דבר זה עלול לגרום לחוסר היפרדות שליה אחרי הלידה, לעלייה בתמותה ולתחלואה אימהית עקב איבוד דם.

שיטות אבחון שליה נעוצה

כיום אין כלי אבחנתי יחיד המבטיח אבחון ודאי של השרשה פתולוגית של שליה. אבחון טרום לידתי של השרשה פתולוגית של השליה אצל נשים עם סיכון מוגבר מתחיל באבחון גורמי סיכון, מדידת סמנים ביולוגיים ואישוש האבחנה על ידי בדיקת על-קולאו MRI.

סמנים ביולוגיים – סמנים ביולוגיים תורמים לדיוק באבחנה של השתרשות פתולוגית של השליה. משערים כי פגיעה בגבול בין השליה לקיר הרחם עלולה לגרום להפרשה מוגברת של חלבון עובריׁ FP)ά(ׂוגונדוטרופין הריוני (hCGβ( לתוך מחזור הדם האימהי, ובכך להביא לעלייה בערכי חלבונים אלה בדם האימהי. כמו כן נמצא קשר ישיר בין מידת חדירת השליה לקיר הרחם ורמות החלבונים בדם האימהי.

לאור העובדה כי רקמת השריר של הרחם מכילה קריאטינין קינאז, נזק לשריר כתוצאה מחדירה של תאי טרופובלסט יגרום לעליית ערכי קריאטינין קינאז (CPK) בדם אימהי.

עם  התפתחות הביולוגיה המולקולרית  והיכולת לאבחן סמנים ביולוגיים בדם אימהי, כולל cell-free fetal DNA, placental mRNA,  וDNA microarray , הועלתה אפשרות להשתמש בסמנים אלה לאבחון שליה חודרנית.

Grayscale Ultrasonography – על-קול בטני הוא השיטה השכיחה והחשובה לאבחון ראשוני של השרשה פתולוגית. יעילות האבחנה היא ב-80-50 אחוז מהמקרים. הרגישות של העל-קול באבחון השרשה פתולוגית בנשים בקבוצת סיכון היא 80 אחוז, רמת הדיוק היא 95 אחוז.

אולם, שיטה זו אינה מאפשרת הדגמה טובה של הסגמנט התחתון, הצוואר ואזורים אחרים השכיחים להשרשת שליה לאחר ניתוח קיסרי. בדיקת על-קול לדני מאפשרת הדגמה טובה יותר של שליה חודרנית באזורים נמוכים.Comstock  וקבוצתו הראו כי אבחון של שליה חודרנית אפשרי אף בגיל הריון צעיר במרבית המקרים, שק ההריון מכוסה על ידי שריר עבה מכל צדדיו.  Comstock וקבוצתו בדקו תמונות על-קול לפני שבוע עשירי אצל שבע נשים שאחר כך פיתחו שליה נעוצה. לשש נשים היה שק הריון נמוך, לארבע מהן שק הריון צמוד לצלקת הניתוח.

סמנים סונוגרפיים להשרשה פתולוגית של שליה בטרימסטר  שני ושלישי כוללים:

1. היעלמות המרווח ההיפו אקוגני (Loss of clear space ) שמסמן את הדצידואה הבזלית והמיומטריום. לסימן זה משמעות מוגבלת כאשר הוא ממצא יחיד. סימן זה רגיש פחות מקריטריונים אחרים וגם פחות ספציפי. הרגישות של ממצא זה היא כשבעה אחוזים והסגוליות שישה אחוזים בלבד. למרות זאת, סימן זה הוא מהיותר ברורים בזמן הבדיקה הסונוגרפית ומצריך בדיקת על-קול מדוקדקת יותר.
2. עובי מיומטריום (Myometrial thickness) פחות מ-1 מ"מ או אי הדגמת שריר הרחם באזור השרשת השליה הוא סימן המופיע בתשעה מתוך עשרה מקרים של השרשת שליה פתולוגית. הרגישות של סימן זה היא רק 21.4 אחוז.
3. הדגמה של לקונות המוגדרות כאזורים עם שטחים וסקולריים לא רגולריים בתוך השליה, תמונה הדומה לגבינה שוויצרית. לקונות הן הסימן הרגיש ביותר להשתרשות לא תקינה של השליה. אחרי שבוע 15, הופעת לקונות בבדיקת על-קול מאפשרת זיהוי סגוליות של 100-97 אחוז. עלייה במספר לקונות קשורה להגדלת הסיכון לשליה חודרת.
4. הפרעה בהמשכיות הגבול שבין הקיר האחורי של שלפוחית השתן וגוף הרחם. סימן זה  סגולי להשרשה לא תקינה של השליה אך אינו סימן רגיש.

במידה שמופיעים שני סמנים מהרשימה, יש עלייה בערך הניבוי החיובי מ-48 אחוז ל-86 אחוז בסיכון להשרשה פתולוגית.

על-קול תלת מימדי ודופלר צבע

הפיתוח של על-קול תלת ממדי מאפשר חקר של האנטומיה של כלי הדם וכך אבחון טוב יותר של שליה פולשנית.

Shih וחב' מצאו כי כלי דם שהודגמו בעזרת על-קול תלת ממד עם דופלר במבט בזלי נמצאו כקריטריון הטוב ביותר לאבחנה של שליה פולשנית עם רגישות של 97 אחוז וסגוליות של 92 אחוז, ועל כן דופלר תלת ממדי יכול להוות כלי עזר נוסף באבחנה או לשלילה של השרשה לא תקינה.

דופלר צבע יכול אף הוא לתרום לאבחנה של שליה פולשנית עקב הדגמה של אזורים עם זרימת מערבולת מוגברת בין השליה וקיר הרחם. ניתן לחשוד בהשרשה פתולוגית כשמודגמים אזורים עם וסקולריות מוגברת בגבול בין השליה לשריר הרחם.

Lerner וחב' דיווחו על רגישות 100 אחוז וסגוליות של 94 אחוז לאבחנה של שליה חודרנית בדופלר צבע.

הקריטריונים הבאים יכולים להצביע על הימצאות שליה חודרנית בדופלר צבע:

1. כלי דם מורחבים עם זרימה לקונרית דיפוזית.
2. כלי דם בלתי סדירים עם זרימה לקונרית מקומית.
3. וסקולריות מוגברת בין השליה ושלפוחית השתן.
4. כלי דם מורחבים עם זרימה ורידית פולסטילית מעל צוואר הרחם.

כלי עזר נוסף לאבחון שליה נעוצה הוא הדמיה על-קולית הנעזרת במגבר כוח (Power Doppler). שלא בדומה להדמיית דופלר קונבציונלית, השימוש בטכניקה זו אינו מותנה בכיוונם של כלי הדם, אולם הבזק מלאכותי (Flash artifact) הוא גורם מפריע בשימוש בהדמיה על-קולית בעלת הספק כוח נמוך. Levine וחב' לא מצאו שיטה זו כמשפרת את האבחנה של שליה חודרנית.

דימות תהודה מגנטית (MRI)

אמנם ההדמיה העל קולית היא האמצעי הראשי לאבחון להשרשת שליה, אך לאחרונה גברה התעניינות בדימות תהודה מגנטית ככלי עזר לאבחון שליה נעוצה. יש הסבורים כי השימוש בתהודה מגנטית מותווה באופן ברור כאשר השליה היא אחורית. כלומר, כאשר יש צורך  להדמיה טובה של דופן האחורי והצידי של הרחם. שימושים אחרים לתהודה מגנטית הם מקרים שבהם תוצאות ההדמיה העל-קולית אינן חד משמעיות ולהערכת מעורבותם של איברים סמוכים כמו כיס השתן, הואיל ולתהודה מגנטית יכולות הדמיה רב שכבתיות ורזולוצית רקמות רכות העולות באיכותן על הדמיית על-קול. יש מחלוקת לגבי הרגישות, הסגוליות וערך הניבוי החיובי של התהודה המגנטית באבחון השרשת שליה.

הממצאים השימושיים ביותר של MRI כוללים בליטת השליה לתוך שלפוחית השתן, עוצמת אות הטרוגנית בתוך השליה ונוכחות של רצועות תוך שלייתיות בשימוש הדמיית T2W. אף על פי שהזרקת גדוליניום מעלה את סגוליות בדיקת התהודה המגנטית, השפעותיה על העובר אינן ידועות. הגדוליניום עובר את השליה ושם, כפי הנראה, מופרש על ידי כליות העובר אל תוך מי השפיר. חומר ניגוד זה נחשב לתרופה בהריון בקבוצה C. ב-2007, האיגוד האמריקאי לרדיולוגיה המליץ כי יש להימנע מהזרקה תוך ורידית של גדוליניום במהלך הריון ויש להשתמש בו רק כאשר התועלת הפוטנציאלית עולה על הנזק הפוטנציאלי לעובר.

טיפול

עם השנים הלכו והשתנו אפשרויות הטיפול בשליה נעוצה:

1. כריתת רחם בעת ניתוח קיסרי (Cesarean hysterectomy).
2. לידה בניתוח קיסרי והשארת השליה במקומה.
3. לידה בניתוח קיסרי עם הוצאת השליה וטיפול כירורגי שמרני.

כריתת רחם בעת ניתוח קיסרי (Cesarean Hysterectomy) היה טיפול הבחירה בשליה חדרנית בעבר. אולם, נמצא כי טיפול זה מלווה בתחלואה ובהשלכות נפשיות עקב איבוד רחם אצל נשים צעירות. ההתוויה העיקרית לכריתת רחם סביב הלידה (34 אחוז) היא שליה חודרנית. כיום, שיעור כריתת הרחם סביב הלידה משני לשליה חודרנית עומד בין 0.2 ל-1.5 ל-1,000 לידות.

לידה בניתוח קיסרי והשארת השליה במקומה – עקב התחלואה המשמעותית הקשורה לכריתת רחם בעקבות ניתוח קיסרי והודות להתפתחות הטכנולוגית, גבר העניין בשיטות לשימור הרחם ולהימנעות מכריתתו. לדוגמה, לא להוציא את השליה לאחר לידת היילוד ולהמתין לריקון טבעי של הרחם. שיטה אחרת היא אמבוליזציה (תסחוף) של עורקי הרחם או טיפול תרופתי משלים, והמתנה לריקון טבעי של הרחם. טיפול תרופתי כולל הזרקת מתוטרקסט, אנלוגים של GnRH ,Mifepristone  ו-Misoprostol.

אפשרות טיפול נוספת כוללת חיתוך אזור מיטת השליה, עצירת הדימום ובנייה מחדש של דופן הרחם, בדומה למהלך כריתת מיומה.

Timmermans וחב' סקרו כשלונות טיפול ב-60 מקרים של שליה חודרנית אשר טופלו על ידי השארת השליה או חלק ממנה, השארת השליה וטיפול במתוטרקסט, השארת שליה ואמבוליזציה כ-15 אחוז, 23 אחוז ו-25 אחוז, בהתאמה. הנשים שהטיפול השמרני בהן נכשל נאלצו לעבור כריתת רחם. ב-80 אחוז מהיולדות (60/48) אפשר הטיפול השמרני את שימור הרחם.

Kayem וחב' סקרו תוצאות טיפול של 33 מקרים של שליה חודרנית בין שנים 1993 ל-2002. אחוז כריתות הרחם ירד מ-84.6 אחוז ל-15 אחוז וקרישה תוך כילית מפושטת מ-38.5 אחוז לחמישה אחוזים כאשר העדיפו לבצע טיפול שמרני. על כן הסיקו המחברים כי טיפול שמרני במקרי שליה חודרנית יכול להיות יעיל וכי ניתן לשמר פוריות, אולם יש לשקול שיטת טיפול זו במקרים נבחרים שבהם איבוד הדם נמוך ויש שאיפה לשמירת פוריות.

לידה בניתוח קיסרי עם הוצאת השליה וטיפול כירורגי שמרני – שיעור ההצלחה של  הטיפולים הכירורגיים השמרניים משתנה בספרות. היכולת לשלוט ולעצור את הדימום במהלך הניתוח הוא הגורם העיקרי לפיו ייקבע האם יש להוציא את הרחם או לשמרו. במקרים שבהם יש אזורים של שליה נעוצה חלקית, יש המסירים את רב השליה בעזרת קואגולטור קרן ארגון. טכניקה אחרת כוללת הנחת תפרים היקפיים בודדים הכוללים את כל עובי שריר הרחם, תפרB-Lynch על גירסאותיו השונות, תפר האנכי המקביל (Parallel vertical suture) וקשר המרובע (Square suturing technique); כריתה חלקית של קיר הרחם שבו נעוצה השליה ותיקון הפגם במיומטריום.

תוארו מספר שיטות נוספות להפחתת דימום לאחר הסרת השליה בשלמותה או בחלקה, במקרים של שליה חודרנית:

1. תפירתה של השפה הקדמית או האחורית של צוואר הרחם לקיר הקדמי או האחורי, על פי מקור הדימום.
2. הנחתם של שלושה תפרים לפני הניתוח הקיסרי מכיוון החלל התוך צפקי לנרתיק דרך הפורניקס בכיווני שעון 2 ,6 ו-10. הליך זה בוצע לאחר שנעשו חתכים קטנים בשטח נקי מכלי דם בליגמנט הרחב מעל עורקי הרחם. לאחר הוצאת היילוד והוצאת רוב השליה, יש להדק את התפרים ולקשור היטב.
3. טמפונדה על ידי בלון מסוג פולי וכריתת השליה.
4. חתך אנכי בדופן הקדמי של הרחם, היפוכו של הרחם והסרה ידנית של השליה מן הרחם המהופך תחת הזרקת אוקסיטוצין לתוך שריר הרחם.

שליטה כירורגית על  קשירת העורקים ההיפוגסטריים וענפיהם, עם שיעורי ההצלחה נמוכים מ-50 אחוז. במקרים בודדים מדווח על חסימת העורקים ובהמשך דה-וסקולריזציה של הרחם כשיטות יעילות.

השימוש ברדיולוגיה פולשנית

השימוש בצנתר בלוני לחסימה כלי הדם של האגן תואר לראשונה על ידי Paull וחב' ב-1995. מיד לאחר מכן תיארו DuBois וחב' את הצלחתו של הצנתר הבלוני במניעת דימום בשתי מטופלות עם שליה נעוצה. יש מספר דיווחים על שימוש בבלון על מנת לחסום את אבי העורקים או את העורקים ההיפוגסטריים, כדי למנוע דימום במהלך ניתוח קיסרי בשל שליה נעוצה 70. מחקר אחד דיווח על הפחתה משמעותית בכמות הדימום, עירויי דם ומשך הניתוח ב-11 מטופלות עם שליה נעוצה אשר טופל בעזרת צנתרים לעומת 14 מטופלות ללא טיפול זה. כיום מתוארים בספרות 35 דיווחים ו-72 מטופלות אשר עברו טיפול זה. מאז תיאור המקרה הראשון ב-1993, הכישלון הכולל של טיפולי אמבוליזציית עורקי הרחם במקרי שליה חודרנית עומד על 23.3 אחוז עם שיעור סיבוכים של 11 אחוז. חום לאחר האמבוליזציה הוא הסיבוך הנפוץ ביותר והוא חולף לאחר יומיים-שלושה. הופעת קרישי דם סביב שרוול הצנתר בעורק האיליאקי הראשי היא נדירה. ייתכנו תגובות אלרגיות, זיהומים אגניים ואירועים איסכמיים. ביחס לפוריות המטופלות, אין עדות כי אמבוליזציה יכולה לפגוע ביכולת להרות ולהביא ילדים לעולם.

החומרים המשמשים לבצוע האמבוליזציה מורכבים מחלקיקי Gel Foam או Microfibers הגורמים ליצירת קריש זמני – המתמוסס תוך יום יומיים וכך נגרמת פתיחה מחדש של נהור כלי הדם וחידוש זרימת הדם דרכו. אך קיימים גם פתיתי PolyVynil Alcohol או סליל היוצרים קריש דם חסימה מלאה בלתי הפיכה של כלי הדם. השימוש בסליל מתאים במקרי דימום מסיבי, או כאשר יש עורקים מקשרים (קולטרלים), אשר דרכם עלולים חלקיקים להסחף לעורקים באברי גוף אחרים ולגרום שם להופעת קרישי דם לא רצויים.

עם ההתקדמות בשיטות הטיפוליות, ניתן היה להגיע לכלי דם קטנים יותר ולבצע אמבוליזציה סלקטיבית.

לפי סקירה של Alanis וחב', 60 נשים מתוך 72 (83%) המשיכו לקבל מחזור וסת לאחר טיפול בשליה חודרנית בעזרת אמבוליזציה, ו-11 מתוך ה 72 (15%) הרו שוב. הסיכון לשלייה נעוצה חוזרת אצל אותן נשים היה 18%.

לשיטה זו של צנתור עורקי האגן כטיפול בשליה נעוצה יתרונות רבים:

1) מיקומו של הצנתר הינו רחיקני, כך שהחסימה אינה של כלי דם גדול המספק אברים נוספים, בנוסף, אמבוליזציה של כלי דם רחיקניים מונעת המשך דימום ממקור כלי דם קולטרליים.

2) האנגיוגרפיה המתבצעת במהלך האמבוליזציה יכולה להראות מקורו של דימום פעיל.

3) ניתן להוביל את הצנתר לכלי הדם המדמם ולחסום אותו.

4) ניתן מיד לאשר את הצלחתו של הטיפול על ידי אנגיוגרפיה חוזרת.

במידה שהאמבוליזציה נכשלה ניתן לקשור את העורקים ההיפוגסטריים או לבצע כריתת רחם. מאידך, ביצוע מראש של קשירת העורקים ההיפוגסטריים חוסמת את נתיב הצינתור ומונעת שימוש באמבוליזציה. זו היא סיבה נוספת להתחיל את הטיפול בצנתור.

ניהול מקרים של שליה נעוצה וקטסטרופות מילדותיות וגינקולוגיות בחדר ניתוח היברידי

במחלקתנו, לנשים עם חשד לשליה נעוצה אנו מתכננים את הניתוח בחדר ניתוח היברידי שנבנה ביחידה לרדיולוגיה פולשנית. מהלך הפעולה מתחיל בהחדרת צנתרים לשופכנים, המסייעים במניעת פגיעה בהם במידה שנאלץ לבצע בהמשך כריתת רחם. בהמשך מוחדרים הצנתרים הבלוניים לעורקים ההיפוגסטריים משני הצדדים, תוך מיגון היולדת מקרינה לעובר. מבצעים ניתוח קיסרי ומיד אחרי הוצאת הילוד מנפחים את הבלונים של הצנתרים וכך מבצעים חסימה של זרימת הדם דרכם לרחם. בשלב זה מוצאת השליה ואזור החסר בקיר הרחם נתפר. שדה הניתוח נותר "יבש" ומאפשר דיוק בהנחת התפרים ושימור הרחם. סוגרים את החתך ברחם ומרוקנים את בלוני הצנתרים ההיפוגסטריים. במידה שמופיע בשלב זה דימום רחמי מסיבי, מבוצעת אנגיוגרפיה ואמבוליזציה מיידית בצד המדמם ולעיתים משני הצדדים.

בעזרת שיטת ניהול מקרי שליה נעוצה בחדר ניתוח היברידי אנו משמרים את הרחם במרבית המקרים שכן בעזרת אנגיוגרפיה ואמבוליזציה מיידים ניתן להשתלט על הדימום. מצאנו כי למעשה שימור הרחם בשילוב עם אמבוליזציה מקטין את משך הדימום וסיבוכיו יחסית לכריתת רחם. זאת מאחר שכריתת רחם פותחת עוד כלי דם, מחמירה את הדימום ומגבירה את הסיכון לכניסה למצב של קרישה תוך כלית מפושטת (DIC).

שימושים נוספים של חדר הניתוח ההיברידי

פרט לניתוחי שליה חודרנית השתמשנו בחדר ניתוח היברידי בניהול הטיפול בשלשה מקרים של הריון בצוואר הרחם ובשני מקרים של הריון בצלקת ניתוח קיסרי קודם. במקרים אלו אנו מחדירים צנתרים בלוניים לשני עורקי ההיפוגסטריקה, מנפחים את הבלונים לפני תחילת הפעולה הכירורגית ואז מרוקנים בבטחה את הרחם באמצעות שאיבה וגרידה. לאחר מכן מרוקנים את הבלונים, במידה שמופיע אז דימום משמעותי מבצעים באופן מידי אנגיוגרפיה, מדגימים את הענף העורקי המדמם ומבצעים אמבוליזציה של אותו ענף.

במקרה אחר, ביצענו פתיחה וניקוז של המטומה בקוטר 25 ס"מ שהתפתחה באזור השפה הגדולה השמאלית של העריה אחרי חבלה. אלא שלמרות חיתוך ופינוי הקרישים, לא ניתן היה לעצור את הדמם שנבע מעומק הרקמה. בחדר הניתוח ההיברידי בוצעה בדיקת אנגיוגרפיה שאיתרה את מקור הדימום כ Left internal Pudendal artery. בוצעה חסימה שלו, ואז ניתן היה להמשיך בניקוז ההמטומה וסגירת הרקמה.

סיכום

הגישה לדימום אחרי לידה, לטיפול בשליה נעוצה ובמצבי השתרשות הריון באתרים נדירים, כמו בצלקת ניתוח קיסרי ובקרן הרחם כמו גם הטיפול בדימומים גינקולוגים עברה מהפך בשנים האחרונות. בעבר, הייתה הגישה למקרים קטסטרופאליים אלו כירורגית ראשונית ומלווה בתחלואה ותמותה, ובדרך כלל הצריכה מתן מנות דם מרובות. היארעות השרשת שליה פתולוגית עלתה פי 10 בחמישים השנים האחרונות.

הגישה החדשה המוצגת במאמר זה היא של שימוש בחדר ניתוח היברידי המשלב יכולות של יחידה לרדיולוגיה פולשנית בחדר ניתוח סטנדרטי. היכולת לבצע אנגיוגרפיה ואמבוליזציה מיידיים מאפשרת למנתח לבצע ניתוחים ופעולות מורכבות בביטחון, תוך שימור הרחם וצמצום אבוד הדם וסיבוכי איבוד דם.

מאת ד"ר אלה אופיר, ד"ר ג'ונתן סינגר, ד"ר שמעון עברי, ד"ר מרואן עודה, ד"ר אולג שניידר, ד"ר יעל הירש, ד"ר גד רוזנטל, ד"ר בנימין דיקר, פרופ' יעקב בורנשטיין

מחלקת נשים ויולדות, היחידה לרדיולוגיה פולשנית ומחלקת הרדמה, בית חולים לגליל המערבי – נהריה והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה