הקדמה – תלונות שכיחות ולא נעימות
למרות ההתקדמות בשיטות אבחון וטיפול, עדיין סובלת האישה המודרנית מזיהומים נרתיקיים טורדניים הגורמים לגרד, הפרשה או כאבים בפות.
75% מהנשים סבלו או יסבלו במהלך חייהן מזיהום או דלקת בנרתיק.
לחלק מהדלקות יש השלכות לטווח ארוך שכן הן עלולות לגרום לפגיעה בפוריות או להתפתחות גידולים ממאירים.
האבחון והטיפול בדלקות בנרתיק במרפאת פרופ' בורנשטיין מבוסס על הנחיות שמפרסם אחת לשנה המרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC).
הנחיות אלו מבוססות על המחקרים המעודכנים לטיפול בזיהומים אלו בנשים ובני זוגן, ביחוד אם הן בהריון.
לפרופסור בורנשטיין ניסיון רב בטיפול בדלקות וזיהומים בנרתיק: הוא מכהן שנים רבות כיושב ראש החברה המדעית לחקר מחלות המועברות במגע מיני בישראל ופרסם מחקרים ופרקים בספרי הלימוד על האבחון והטיפול בדלקות בנרתיק.
מה הגורמים לדלקות בנרתיק?
להפרשה נרתיקית זיהומית (דלקת בנרתיק) שלשה גורמים עיקריים (לעיתים קיימים שני גורמים ולכן סך השכיחות להלן עולה על 100%):
- קנדידיאזיס בכ- 50%;
- טריכומוניאזיס בכ- 20%;
- וגינוזיס בקטריאלי בכ- 45%
חיידקים כמו כלמידיה וזיבה (גונוריאה) גורמים דלקת זיהומית ב- 5% מהמקרים.
כיצד מאבחנים דלקת בנרתיק במרפאת פרופ' בורנשטיין?
כדי לאבחן את הגורם לדלקות בנרתיק תתבקשי להגיע כשיש לך תלונות של גרד או הפרשה, לא לשטוף את אזור אבר המין ולא להשתמש בכל טיפול שהוא במשך שבוע.
זאת מאחר שכל תכשיר המוחדר לנרתיק לפני הבדיקה מעוות את הממצאים לזיהוי דלקות בנרתיק ומקשה על בידוד הגורם המזהם.
בעת הבדיקה יסקור פרופ' בורנשטיין את העריה, השופכה (צינור השתן) ובלוטת ברטולין הממוקמות בשפות הגדולות משני צידי פתח הנרתיק, ויבדוק את הנרתיק וצוואר הרחם באמצעות ספקולום.
את ההפרשה מהנרתיק יוכל פרופ' בורנשטיין לבדוק בעזרת מספר תבחינים:
משטח ישיר (wet smear) – הוא יקח טיפה של הפרשה מהנרתיק, יניח על זכוכית של מיקרוסקופ וימיס אותה עם נוזל סליין.
קביעת pH – הרופא יטבול סרט נייר למדידת pH בהפרשה. pH בתחום הנורמלי (3.5-4.5) שולל למעשה אפשרות שמדובר בזיהום על-ידי טריכומונס או גרדנרלה וגינליס.
קיימות כיום פדיות היגייניות ובתוכן פולימר המסוגל לאתר וגינוזיס בקטריאלי ולהבדיל זיהום זה מטיפות שתן גם אם ה pH שלהן בסיסי.
דלקת פטרייתית בנרתיק:
התלונה שבעטיה מגיעה מטופלת עם פטרית קנדידה אלביקנס לבדיקה רפואית היא בדרך כלל גרד בעריה מלווה הפרשה לבנה.
לעתים קיימת תחושת בעירה אחרי מתן שתן או קיום יחסי מין.
בבדיקה יגלה הרופא אדמומית (אריתמה) ברירית הנרתיק וכן הפרשה לדנית לבנה משחתית, מימית או ברבדים לבנים, הדומים ל"גבינה".
ביסוס האבחנה הוא על-ידי הסתכלות במשטח בעזרת מיקרוסקופ. ניסיון ומיומנות של הבודק תאפשר לאבחן את סוג הפטרייה.
נשים לעיתים סובלות מזיהומים חוזרים. ישנם מספר גורמים מסייעים להתרבות הפטריה בנרתיק והופעת זיהום "כרוני":
- מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח – מסוגלת לחסל מתוך הפלורה הנורמלית של הלדן את החידקים הלקטובצילים "הטובים" אשר מתחרים עם הפטריות על מוצרי מזון שונים.
העלמות החיידקים הללו מביאים להפסקת התחרות על מוצרי התזונה, וכך לגדילת יתר של פטריות והופעת תסמינים.
- הריון ושימוש בגלולות למניעת הריון – גורמים לעליה בכמות הסוכרים המורכבים בנרתיק, ולהגברת הצמיחה של הפטריה.
- סוכרת – או דיאטה עשירה בממתקים, מביאה לעלית ריכוזי הסוכר בהפרשות הלדניות וכך לצמיחת יתר של קנדידה.
- ביגוד הדוק – בעיקר מניילון, עלול לסייע להגברת הלחות והחום, שיביאו להתרבות של הפטריה.
מה הטיפול לדלקת בנרתיק עקב פטריה?
ראשית יש לאתר ולהסיר כל אחד מהגורמים שצוינו העלולים להחמיר את הזיהום. כמו-כן ניתן לטפל באחד התכשירים מהקבוצות הבאות:
- אימידזולים– חומרים סינטטים המעכבים את יצור הסטרול בדופן תא הפטריה. קבוצה זו כוללת איזוקונזול, קלוטרימזול (אגיסטן), אקונזול, מיקונזול ועוד. כבר בריכוז נמוך התכשירים פוגמים ביכולת ההצמדה של הפטריה לתאי האפיתל וכך מקילים את הגרד. כאשר התלונה העיקרית היא גרד וצריבה בעריה (וולווגיניטיס). מקובל למרוח שילובים של אימידזולים עם סטרואידים בעלי פוטנטיות נמוכה כגון קלוטרימזול עם הידרוקורטיזון או אקונזול עם טריאמצינולון.
- תכשירים אנטיספטים – כמו גנציאן ויולט או חומצה בורית – ניתנים כיום רק במקרים עקשניים ועמידים לטיפול קונבנציונאלי.
- פוליאנים – אמפוטריצין וניסטטין – פוגעים ביצור הסטרול שהוא מרכיב דופן תא הפטריה, וכך משנים חדירות הדופן ומאפשרים כניסת נוזלים והרס התא. גם אותם אנו שומרים למקרים עקשניים.
טריכומונס וגינליס
התסמין העיקרי של דלקת לדנית בטריכומונס וגינליס היא הפרשה לדנית בעלת ריח רע, וכמעט שאין גרד. זו היא מחלה המועברת במגע מיני.
הטריכומונס הוא פרוטוזואן חד תאי בעל פלגלה, גודלו כגודל כדורית דם לבנה.
מצידו הקדמי יוצאות 4 זרועות קטנות ומצידו האחורי "זנב". אצל גברים עלול הטריכומונס לגרום דלקת השופכה (אורתריטיס) או פרוסטטיטיס.
ומה התלונות?
כאמור הפרשה בעלת ריח רע, ירוקה, בכמות רבה, עם קצף, וכן כאב בעריה או גרד.
בבדיקת משטח מיקרוסקופי ניתן יהיה לראות את הגורם – הטריכומונס, מתנועע.
טיפול:
מתחילים עם מטרונידזול (פלג'יל). אפשר לתת 2 גרם בבת אחת דרך הפה, ואם הטיפול אינו מועיל, להוסיף כדורי מטרונידזול 750 מ”ג ליום למשך שבוע.
המטרונידזול עלול לגרום טעם מר בפה, בחילה, הקאה או שלשול, כאבי ראש וסחרחורת ביחוד כששותים אלכוהול. מקובל לטפל בשני בני הזוג בעת ובעונה אחת.
וגינוזיס בקטריאלי
פעם קראו לזיהום זה:"דלקת לדן לא ספציפית". לפני למעלה מ- 60 שנה תואר חיידק גרהם שלילי בשם "המופילוס וגינליס" בהפרשה של נשים אלו.
חיידק זה נקרא בהמשך "גרדנרלה וגינליס" על-שם מגלהו, ד"ר גרדנר. בשנים האחרונות מכונה מצב זה "וגינוזיס חידקי" (bacterial vaginosis).
שם זה נקבע כשהתברר שבהפרשה הלדנית של נשים אלו קיימת למעשה החלפה של הפלורה הטבעית של הלדן המורכבת מחידקי לקטובצילוס ע"ש דדרליין, בתערובת של חיידקים אנארובים.
ועל מה מתלוננת האשה? הפרשה מימית אפורה, עם ריח של דגים המתגבר אחרי קיום יחסי מין.
בדיקות מעבדה: pH מעל 4.5. בבדיקת מיקרוסקופ ניתן לראות תאים מיוחדים הנקראים "תאי מטרה" (clue cells), שהם תאים שהחיידקים דבוקים עליהם.
העברה ומהלך המחלה
ההדבקה היא על-ידי יחסי מין. בנשים נקשר הזיהום לדלקת אגן – מה שנקרא גם PID. לעיתים נגרם גם זהום באגן אחרי ניתוחים ולידות בשל זיהום זה.
הטיפול המומלץ הוא כדורי מטרונידזול (פלג'יל) 500 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה במשך שבעה ימים. קלינדמיצין ג'ל וגינלי יעיל מאד לטיפול ומניעת חזרות.
מצבים המחקים דלקת זיהומית של הלדן:
במצבים שהמטופלת חוזרת שוב ושוב עם תלונה של הפרשה לדנית, גרד או כאבים, נעלה את האפשרות שהאבחנה מוטעית ואולי מדובר באחד המצבים ה"מחקים" דלקת הלדן:
- וגיניטיס דסקומטוזה (DIV): זו צורה נדירה של דלקת הלדן הדומה לאטרופיה או ל"קילוף", שאינה מוכרת על ידי מטפלים רבים.
- "ליכן" – כל אחת ממחלות העור – ליכן סקלרוזוס וליכן סימפלקס כרוניקוס מחקות דלקת בנרתיק, ויש לשלול את קיומן במידה שטיפול מקובל לא עוזר. מחלה נוספת בנרתיק היא ליכן פלנוס המתבטאת במעין התכייבות בנרתיק, ורבדים לבנים בעור וברירית הפה והחניכיים. בנרתיק ניתן לראות רירית אדומה, מודלקת מאד ומתקלפת. הפרשה סמיכה וממברנה לבנה מכסים את הלדן. החולות מתלוננות על הפרשה מרובה, דימום, צריבה וכאב בקיום יחסים ובעת מתן שתן. בהמשך מופיעות הדבקויות והלדן הולך ונסגר. הטפול הוא על-ידי מתן סטרואידים באופן מקומי, רצוי בנרות, תמיסות להרדמה מקומית, ואם כל זה לא מועיל- מתן סיסטמי של סטרואידים, דפסון ורטינואידים.
- וסטיבוליטיס: בעבר, כאשר המודעות לקיום מחלה זו היתה נמוכה, היו נשים רבות עם דלקת מבוא העריה שנמסר להן שוב ושוב שהן סובלות מ"פטריה". אנחנו נבדוק בכל אשה הסובלת מתלונות חוזרות ונשנות של צריבה וכאב במבוא העריה באם הסיבה לתלונות היא "וסטיבוליטיס".
- אקטרופיון: במקרים בהם הרירית של פנים תעלת צוואר הרחם בולטת כלפי חוץ ומכסה את חלקו החיצוני של הצוואר, נגרמת הפרשה רירית מרובה, אשר לעיתים מאובחנת בטעות כדלקת זיהומית של הלדן. בדרך כלל אין צורך לטפל במצב זה, שכן עם הזמן תעבור הרירית הקולומנרית מטפלזיה לאפיתל שטוח. עם זאת, באם ההפרשה מטרידה מאד, יתכן שפרופ' בורנשטיין יציע לך טיפול ב"הקפאה" בעזרת מכשיר "קריותרפיה" הגורם לרירית להתקלף, כדי שבמקומה יצמח עור יבש.
"וגיניטיס אטרופית":
בנשים לאחר המנופאוזה, עם הירידה בכמות האסטרוגן, הולכת רירית הלדן והופכת לדקה יותר ויותר. לא כל אטרופיה של רירית הלדן היא "וגיניטיס אטרופית".
כמות הגליקוגן בתאי הלדן יורדת, ה- pH עולה, נעלמים החיידקים הלקטובצילים ע"ש דדרליין, ובהמשך משתנה הפלורה הטבעית ומופיעה הפרשה לדנית מימית אפורה.
לעיתים מופיעה הפרשה דמית טיפתית הנובעת מסדקים ברירית הלדן הדקה.
קשה להבדיל בבדיקה בין דימום מהלדן ודימום מצואר-הרחם או מהרחם, ועל כן, כל דימום אחרי המנופאוזה מצריך ברור מלא על ידי הרופא.
הטיפול בוגיניטיס אטרופית הוא על-ידי מתן אסטרוגן מקומי או בכדורים.